各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

2021年12月30日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實施方案

根據(jù)《中共中央  國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用，保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，結合自治區(qū)實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。

因地制宜。堅持從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。

統(tǒng)籌協(xié)調。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（二）主要目標。進一步加強醫(yī)保基金預算管理，在總額預算的基礎上，以住院支付方式改革為重點，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2022年，住院按疾病診斷相關分組（DRG)和按病種分值(DIP)付費覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)二級及以上公立醫(yī)院。到2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。推進門診支付方式改革，鼓勵各地區(qū)探索開展按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。到 2025 年，門診支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構，普遍實施與門診統(tǒng)籌相適應的，符合自治區(qū)實際的多元復合式門診支付機制。

二、支付方式改革主要內(nèi)容和實施步驟

（一）實行總額預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，將基金預算管理與費用結算管理相結合，在年度總額控制目標的基礎上，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，根據(jù)當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總收入，將次均費用增長率、就診人數(shù)增長率、醫(yī)療保健消費價格指數(shù)增長率以及統(tǒng)籌基金收入增長率等作為重要參考因素，科學合理確定門診、住院支出預算總額。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔；對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔。

（二）推進住院支付方式改革。在總額預算的基礎上，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，按疾病診斷相關分組付費及區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費覆蓋自治區(qū)所有統(tǒng)籌區(qū)。深入推進烏海市疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。落實DRG付費國家試點“五個一”（制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板）的目標要求。落實呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點任務，同步在其他盟市全面推開，自治區(qū)建立統(tǒng)一的病種目錄庫，對于精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例可繼續(xù)實施床日付費，并確定床日分值，探索中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務按病種分值付費改革，逐步實現(xiàn)住院病例全覆蓋。提升數(shù)據(jù)治理能力，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制，完善配套監(jiān)管措施，對DRG及DIP付費實現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)測監(jiān)管。加強專業(yè)技術能力建設，形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種付費和績效管理體系。

（三）開展門診支付方式改革。結合自治區(qū)實際，完善門診支付方式，鼓勵各地區(qū)完善按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。在基層醫(yī)療機構推行普通門診按人頭付費，根據(jù)基層醫(yī)療機構所提供的門診服務總人數(shù)和各類人群補償標準，按照“人頭付費、結余留用、合理超支分擔”形式結算參保人基層醫(yī)療機構門診費用。在二級以上醫(yī)療機構普通門診探索按診療組合付費，以患者當日門診診療使用的全部藥品、耗材、診療項目為打包對象，將門診就診具體分為手術操作、內(nèi)科診療和輔助服務3 類，形成相應病種組合予以支付。全區(qū)統(tǒng)一門診慢性病病種范圍，參保人在具備治療資格的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應的門診專科藥品費用及相關的一般檢查治療費，由基金按規(guī)定比例支付。探索日間病房、日間手術實行按病種付費。住院開展DRG、DIP 付費的二級以上醫(yī)療機構，對于可以在日間病房或通過日間手術治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實行按DRG、DIP 付費，參保人參照住院待遇進行管理。

（四）探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費機制。鼓勵各地區(qū)適應緊密型醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保管理措施，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的調節(jié)作用，通過差別化的醫(yī)保支付比例和起付標準，引導群眾到基層醫(yī)療機構首診。探索對縣域醫(yī)共體等緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行打包付費，醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構年度總額控制指標進行合并計算，以上一年度實際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮區(qū)域醫(yī)療服務數(shù)量、質量及合理增長等因素，由醫(yī)保與緊密型醫(yī)聯(lián)體談判確定當年醫(yī)保總額控制指標。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)保資金統(tǒng)一使用，結余留用，合理超支分擔，促進醫(yī)療集團形成主動控費機制。合理拉開緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)療機構之間就診報銷比例差異。

（五）支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務，實行公平的線上、線下醫(yī)藥服務價格政策及醫(yī)保支付政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在促進醫(yī)療服務降本增效、改善患者就醫(yī)體驗、重構醫(yī)療市場競爭關系等方面的積極作用。對在自治區(qū)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，經(jīng)評估納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務范圍，并簽訂補充協(xié)議。根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構的服務內(nèi)容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付，其中個人負擔的費用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。探索定點醫(yī)療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通，有條件的地區(qū)可依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務復診處方流轉。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

（六）鼓勵使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務。將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。將符合規(guī)定的蒙成藥、醫(yī)院制劑、飲片和中醫(yī)（蒙醫(yī)）特殊診療技術納入基本醫(yī)療保險支付范圍。鼓勵使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務，引導運用成本相對較低、療效較好的中醫(yī)（蒙醫(yī)）診療項目，將中醫(yī)（蒙醫(yī)）非藥物療法納入門診統(tǒng)籌范圍。改革完善中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）支付政策和中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員發(fā)揮中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特色優(yōu)勢。

三、保障措施

（一）完善醫(yī)保支付政策措施。

1.明確醫(yī)保基金支付范圍。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。按照“基本保障、公平享有”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實施支付方式改革，公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢等費用不得納入醫(yī)保支付范圍。

2.發(fā)揮醫(yī)保基金調控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可連續(xù)計算起付線，合理引導雙向轉診。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。推進建立藥品“雙通道”機制，鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好國家談判藥品及慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機構或協(xié)議管理零售藥店購藥。

（二）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

1.加強協(xié)議管理。各地區(qū)要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點和各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務內(nèi)容，針對重點環(huán)節(jié)，完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務提供比例。

2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業(yè)合規(guī)性的專家評價和糾錯機制，加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各地區(qū)要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，協(xié)調組織有關部門共同推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)療保障部門要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實施工作，同時做好醫(yī)療服務收費標準的制定，加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查；衛(wèi)生健康部門要加強臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，做實緊密型醫(yī)療共同體；財政部門要加強基金預算管理，做好醫(yī)保基金收支測算；中醫(yī)藥部門要做好中醫(yī)（蒙醫(yī)）診療服務與支付方式改革政策的銜接；各協(xié)議管理醫(yī)藥機構要加強內(nèi)部監(jiān)管，按照政策規(guī)定嚴格規(guī)范診療服務行為。

（二）廣泛開展政策宣傳。各地區(qū)要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議管理醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實施。

（三）完善信息系統(tǒng)建設。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建設“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)自治區(qū)集中、平臺自治區(qū)部署、網(wǎng)絡全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)公共信息資源互聯(lián)互通。加強數(shù)據(jù)治理能力建設，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細化管理打下基礎。

（四）做好總結評估。自治區(qū)制定評估方案，適時對各地區(qū)支付方式改革推進情況進行評估，及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。各地區(qū)要組織開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估為完善政策提供支持。

本通知印發(fā)后，原《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案>的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號）同時廢止。